Aanmeldformulier Oud-medewerker

Bewijs
Afdeling Colorado/RMPI 2004 - eind 2007

U was werkzaam op de afdeling Colorado in de periode 2004- eind 2007.
Periode

Kunt u aangeven in welke periode u (ongeveer) werkzaam was op de afdeling Colorado (in de periode 2004-2007)?
Startdatum (>2004)

DayMonthYear
Datum precies of bij benadering
Einddatum (< 2007)

DayMonthYear
Datum precies of bij benadering
Kunt u een bewijs overleggen dat u in de periode 2004 tot en met 2007 werkzaam bent geweest op afdeling Colorado van het toenmalige RMPI?*

JaNee
Wat voor soort bewijs betreft het? (Voeg deze documenten s.v.p. toe aan het eind van dit formulier)*

ArbeidsovereenkomstLoonstrookEen ander document, namelijk...
Zo nee, geeft u toestemming aan de externe vertrouwenspersoon om uw naam en geboortedatum aan Yulius door te geven zodat er nagegaan kan worden of u destijds werkzaam bent geweest op afdeling Colorado?*

Ja *)
*) Indien u geen toestemming geeft, dan kunt u niet deelnemen aan het onderzoek en/of vertrouwelijk uw ervaringen delen. U kunt het formulier dan niet verder invullen.

Feitenonderzoek
Feitenonderzoek
Bent u bereid om deel te nemen aan een nieuw onafhankelijk feitenonderzoek naar de situatie in de periode van 2004 tot eind 2007 op de afdeling Colorado/RMPI?*

Ja: het externe bureau kan hierover contact met me opnemen.Nee

Vertrouwenspersoon
Gesprek met vertrouwenspersoon
Hebt u er als oud-medewerker behoefte aan uw ervaringen op de afdeling Colorado/RMPI in de periode 2004 - eind 2007 vertrouwelijk te delen en stelt u daarom prijs op een vertrouwelijk gesprek met een externe, onafhankelijke vertrouwenspersoon?*

Ja: de vertrouwenspersoon kan hierover contact met mij opnemen.Nee

Contactgegevens
Contactgegevens

Geef hier uw contactgegevens op. Indien u een e-mailadres invult, dan ontvangt u na verzending van dit formulier een kopie van uw ingevulde gegevens via de mail.
Wat heeft uw voorkeur: hoe kunnen wij contact met u opnemen?*

Via telefoonVia e-mailVia telefoon, maar ik ontvang graag een kopie van het ingevulde formulier in mijn mail.
Telefoonnummer*
Vul hier het telefoonnummer in waarmee we contact met u kunnen opnemen.
E-mailadres*
voorbeeld@bijvoorbeeld.com

Documenten
Documenten toevoegen
Voeg hierbij uw bewijsdocument(en) toe*

Maak een scan of foto van uw document(en). Zorg er hierbij voor dat privégegevens die niet van belang zijn voor deze uitvraag afgeschermd of onleesbaar gemaakt zijn.
Cancelof

Ondertekening
Ondertekening
Plaatsnaam*
Datum van ondertekening*

DayMonthYear
Datum
Ondertekening*

Ik verklaar hierbij dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld.
Door dit formulier te ondertekenen geeft u toestemming voor het verwerken van uw persoonsgegevens door de externe vertrouwenspersoon en indien van toepassing het externe bureau dat het onafhankelijke feitenonderzoek uitvoert.

Uw contactgegevens en eventuele bewijsdocumenten worden vernietigd na afronding van het gesprek en/of het externe onderzoek.

Aanmeldformulier