Aanvraagformulier Oud-cliënt

Aanvraag in drie stappen:

1. Vul het formulier volledig en naar waarheid in.

2. Voeg aan het einde van dit aanvraagformulier de volgende documenten bij:
- Kopie van uw identiteitsbewijs.
- Indien mogelijk een document waaruit blijkt dat u in de periode 2004 - eind 2007 bij het toenmalige RMPI op de afdeling Colorado in Barendrecht in zorg was.
- Recent bankafschrift indien u een financiële tegemoetkoming aanvraagt.
- Een beschikking indien er sprake is van een gemachtigde.
3. Verzend het formulier met de verzendknop aan het einde van dit aanvraagformulier.

Alle gegevens in dit formulier worden met strikte vertrouwelijkheid behandeld. De verwerking van de aanvragen en verdere afhandeling wordt uitgevoerd door een onafhankelijke partij (Q-Consult Zorg), zonder inmenging van Yulius.

Let op: U kunt uw aanvraag indienen tot 31 maart 2026.

Heeft u nog vragen?
Als u vragen heeft dan kunt u een mail sturen naar gesprek@qconsultzorg.nl.

Extra informatie
Het kan zijn dat Q-Consult Zorg later extra informatie van u nodig heeft. Zij nemen in dat geval contact met u op.
Aanvraagformulier

Oud-cliënten Colorado

Gegevens
A. Uw gegevens

Vul hieronder alstublieft uw gegevens in. Stuur aan het einde van dit aanvraagformulier ook een kopie van uw identiteitsbewijs mee. Deze gegevens zijn nodig om uw identiteit vast te stellen.
Naam*

RoepnaamTussenvoegselAchternaam
Volledige voornamen*
Geef hier uw voornamen op zoals vermeld op uw id-bewijs.
Geboortedatum*

DayMonthYear

Contactgegevens
Contactgegevens

Geef hier aan op welke manier Q-Consult Zorg contact met u kan opnemen. Vul tenminste één van beide velden in: telefoonnummer of mailadres. Als u een e-mailadres opgeeft, dan wordt een kopie van dit ingevulde formulier naar u toegestuurd na 'verzenden'.
Hoe wilt u dat we contact met u opnemen?*

Via telefoonVia e-mailVia telefoon, maar ik ontvang graag een kopie van dit ingevulde formulier in mijn mail en geef hiertoe mijn e-mailadres op.
Telefoonnummer*
Vul hier uw telefoonnummer in
E-mailadres*
voorbeeld@voorbeeld.nl
Met het opgeven van uw contactgegevens geeft u toestemming dat wij contact met u mogen opnemen - uw gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt. Op moment dat Q-Consult Zorg geen contact met u kan opnemen, is het niet mogelijk om uw aanvraag in behandeling te nemen.

Bewind
Bewindvoering
Treedt in deze aanvraagprocedure iemand op namens u?*

Nee, ik doe de aanvraag zelf.Ja, ik heb een bewindvoerder en voer de gegevens van deze persoon in op de volgende pagina.
Let op!
- Als u onder bewind staat, stuurt u de beschikking waarin het bewind is uitgesproken mee (aan het eind van dit formulier). Ook moet de bewindvoerder akkoord geven voor het doorgeven van uw rekeningnummer.

Machtiging
B. Gegevens van de bewindvoerder

Als iemand voor u optreedt als bewindvoerder bij deze aanvraagprocedure, vul dan hier de gegevens van deze persoon in. Stuur aan het einde van dit aanvraagformulier een kopie beschikking mee waaruit blijkt wie uw bewindvoerder is.
Naam van de bewindvoerder*
Naam van de organisatie van de bewindvoerder (indien van toepassing)
Contactgegevens van de bewindvoerder (emailadres en/of telefoonnummer)*

Situatie
C. Situatie 2004 - eind 2007

U kunt hier aangeven welk soort zorg u heeft gekregen op afdeling Colorado in de betreffende periode. Tevens kunt u eventuele negatieve ervaringen delen. Wij gebruiken deze om een beeld te krijgen van de situatie. In een persoonlijk gesprek kan hier dieper op worden ingegaan als u hier de behoefte aan heeft.
Kunt u aangeven in welke jaren (geheel of gedeeltelijk) u in zorg bent geweest op de afdeling Colorado?*

2004200520062007Anders
Kunt u een korte omschrijving geven van het soort zorg die u heeft gekregen op de afdeling Colorado in de betreffende periode?
Indien gewenst kunt u hier kort weergeven wat uw ervaringen waren op de afdeling Colorado in de betreffende periode.

Mogelijkheden
D. Mogelijkheden

We bieden u graag de mogelijkheid om uw ervaringen te delen. Ook kunt u in aanmerking komen voor een financiële tegemoetkoming van 5.000 euro. Op deze pagina kunt u laten weten waar u behoefte aan heeft.
Wilt u uw ervaringen delen in een persoonlijk gesprek?*

Ja: een medewerker van Q-Consult Zorg neemt contact met u op om een afspraak te maken.Nee, ik heb hier geen behoefte aan.
Indien u na het gesprek nog behoefte heeft aan nazorg, kunt u dit aan de medewerker van Q-Consult Zorg laten weten.
Wilt u in aanmerking komen voor een financiële tegemoetkoming?*

Ja: vul op op de volgende pagina uw rekeningnummer en bankgegevens in.Nee

Bankgegevens
E. Financiële gegevens

Vul uw bankrekeninggegevens (IBAN) in en voeg aan het einde van dit aanvraagformulier een kopie van een recent bankafschrift van deze rekening toe.
Bankrekeningnummer (IBAN)*
Rekening ten name van*
Deze gegevens worden gebruikt om de financiele vergoeding op over te maken op moment dat we hebben vastgesteld dat u hiervoor in aanmerking komt.

Op moment dat hier foutieve gegevens worden opgegeven dan bemoeilijkt dit de financiele afhandeling.

Bewijs
F. Bewijs

Q-Consult Zorg heeft bevestiging nodig dat u in de periode tussen 2004 en eind 2007 in zorg bent geweest op de afdeling Colorado. Kunt u dit aantonen door middel van een document?
Heeft u bewijs?*

Ja, ik heb schriftelijk bewijs en voeg dit toe aan het einde van dit aanvraagformulier.Nee, ik heb geen bewijs.
Toestemming voor het delen van persoonsgegevens*

Ik geef hierbij toestemming aan Q-Consult Zorg om mijn persoonsgegevens (naam en geboortedatum en jaartal in zorg) met Yulius te delen, zodat verificatie kan plaatsvinden als Q-Consult Zorg dat nodig acht.
Toestemming is noodzakelijk voor verwerking en afhandeling van uw aanvraag. Zonder deze toestemming kunt u het formulier niet verder invullen.

Documenten
G. Documenten toevoegen

Voeg de documenten toe die voor u van toepassing zijn. Deze zijn noodzakelijk voor verwerking van uw aanvraag.
Kopie identiteitsbewijs*

Maak een foto of scan van uw identiteitsbewijs. Zorg dat naam en geboortedatum duidelijk leesbaar zijn.
Cancelof
Een veilige kopie van uw identiteitsbewijs maakt u zo:
- Maak op de kopie uw burgerservicenummer onleesbaar, ook in de cijferreeks onderaan.
- Schrijf op de kopie dat het een kopie is.
- Schrijf op de kopie voor welke instantie of welk product de kopie is bedoeld.
- Schrijf op de kopie de datum waarop u de kopie afgeeft.
Op deze website van de Rijksoverheid vindt u aanwijzingen hoe u dit op een informatie-veilige manier kunt doen.
Kopie bankafschrift van de door u opgegeven rekening*

Voeg hier een scan of foto toe van het bankafschrift. Zorg ervoor dat gegevens die je niet wilt delen (zoals BSN en andere privé-gegevens) zijn afgedekt of onleesbaar gemaakt, maar dat de essentiële gegevens (naam, rekeningnummer (IBAN) en datum van het afschrift) duidelijk leesbaar zijn.
Cancelof
Beschikking bewindvoerder (indien van toepassing)*

Voeg hier een scan of foto toe van de beschikking.
Cancelof
Bewijs van in zorg bij Colorado/ RMPI (in periode 2004-2007)*

Upload hier uw bewijs, bijv. in de vorm van een gescand document, tekstdocument en/of email. U kunt eventueel meerdere documenten toevoegen.
Cancelof

Ondertekening
H. Ondertekening

Door dit formulier te ondertekenen geeft u toestemming voor het verwerken van uw persoonsgegevens.
Plaatsnaam*
Datum van invulling*

DayMonthYear
Ondertekening*

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
Als u nog iets wilt toelichten over uw aanvraag, dan kunt u dit hier aangeven.
Indien u naar aanleiding van deze oproep en/of het opzoeken van uw oude gegevens gevolgen ervaart waardoor u zorg nodig heeft, dan adviseren wij u om hiervoor contact op te nemen met uw huisarts.

Verzenden
Verzenden
Klik op 'Verzenden' om het ingevulde formulier te versturen. Q-Consult Zorg streeft ernaar om binnen vijf werkdagen contact met u op te nemen over de afhandeling van uw aanvraag via het door u opgegeven telefoonnummer of e-mailadres. Voor meer informatie verwijzen we naar het reglement op de website van Yulius.
Should be Empty:

Aanvraagformulier

A. Uw gegevens

Contactgegevens

Bewindvoering

B. Gegevens van de bewindvoerder

C. Situatie 2004 - eind 2007

D. Mogelijkheden

E. Financiële gegevens

F. Bewijs

G. Documenten toevoegen

H. Ondertekening

Verzenden